医?；鹗侨嗣袢褐诘?“看病钱”，基金安全事关群众切身利益。近年来，在为企业与个人减负之余，南京多措并举，不断提升医保领域依法行政水平，切实保障人民群众生命健康权益，当好医?；稹笆孛湃恕?。昨天，市委市政府举办新闻发布会，围绕医?；鸺喙苋鹊阋灰唤舛痢?/p>
首创 “负面清单”监管制度守好门
近年来，南京从监管、治理、宣教等多方面，一直努力做好医保基金监管工作，以更加规范使用基金。
建立常态化监管机制，我市重拳出击，组织多轮打击欺诈骗保专项治理行动，配合国家飞行检查工作，累计追回医?；鹪?6.4 亿元，暂停和解除医保协议 100 余家。在综合治理方面，我市加强医保、卫健、市场监管、公安等多部门联防联动，共同做好监管工作。建立行纪衔接、行刑衔接机制，配合公安部门破获各类医保诈骗案件。
创新的监管制度，也成为南京的特色。 “根据检查中的普发频发问题，首创‘负面清单’监管制度，已制定出台四期负面清单，强化事前提醒警示。我市还制定出台《南京市定点医疗机构医保医师记分管理办法》，对医保医师实施记分、销分管理，引导医务人员当好医保基金‘守门人’?！笔幸奖＞指本殖ね跎评そ樯堋?/p>
智能监管可以提高效能。王善坤介绍，近年来，我市完善医保智能审核稽核系统，实现结算费用智能审核全覆盖， “建设南京医用耗材阳光监管平台，实现医用耗材招采、配送、使用、支付、结算全流程监控?？⒔ㄉ琛奖８咛只破教?，实时监控医保基金运行、医药企业资金结算等情况?！?/p>
此外，我市每年组织开展医?；鸺喙芗行禄疃舛烈奖；鸺喙芊煞ü?，引导全社会参与医保基金监管，开展规范个人使用医?；鹱ㄌ庑?，提升广大市民维护医?；鸢踩姆ㄖ埔馐?，通过强化宣教筑牢防线。
依托智慧医保赋能非现场监管
对于医?；鸬娜粘＜喙埽暇┝⒉榱?。采访中记者了解到，近期在监管中，发现部分定点医药机构违反诊疗规范超量开药、参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、甚至利用享受医保待遇的机会转卖药品从中谋利等违法违规情况。
“市医保局严厉查处，约谈了一批定点医药机构和参保人员，经调查核实暂停了部分参保人员医?？崴悖陨媸乱搅苹菇枰酝ūㄅ?，责令整改；对超量开药的医保医师作记分处理，严重的将暂停医保医师服务资格?！蓖跎评け硎?，下一步，市医保局将进一步调查核实，在事实依据清楚的基础上，严格依法依规严肃处理。
据悉，今年，市医保局将围绕医?；鹦虑榭黾哟笮露鳌?“要持续加大基金监管力度，开展基金监管安全规范年行动，较真碰硬坚决打击‘三假’、违法违规使用医?；鸬男形?。围绕门诊医疗、 DRG 付费改革、互联网医院等重点，我市还将探索建立新的监管机制和办法?！蓖跎评そ樯?。
智慧医保在为市民带来便利的同时，也为监管赋能。王善坤表示： “今年我市将建立新的医保智能监管系统，优化智能审核稽核系统、视频监控系统和预警系统，依托智慧医保赋能非现场监管。此外，还将加强基金监管制度建设，梳理完善两定机构医?；鹗褂谩⑹鼙Ｏ盏雀好媲宓?，建立长效机制；深入实施医保医师记分管理办法，加强事前事中监管，提升监管效能?！?/p>
个人合规使用医?；鹜匾?/p>
合规使用医保基金，同样离不开每一位市民的配合。为进一步加强我市医保基金监管，充分发挥社会监督力量，市医保局印发了 2023 年集中宣传月活动方案，在全市开展为期一个月的集中宣传月活动，加强警示宣传。
王善坤提醒广大市民，作为参保人，在合规使用医保基金方面也应该遵守相关规定， “广大参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，严禁参保人员将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用、重复享受医疗保障待遇、利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品获取非法利益等违法行为。一旦发现上述行为，我们将作出责令改正、退回基金，并将处以 2 — 5 倍?？?、暂停其 3 — 12 个月医疗费用联网结算的行政处罚，情节严重的，将移送司法机关追究刑事责任?！?/p>
